Odnosnie Mi-2 w Knurowie, ze strony ULC
---------------------------------------------
"Wypadek lotniczy na smiglowcu Mi-2 (SP-ZXO) nalezacym do SP ZOZ LPR
Katowice, ktory wydarzyl sie w dniu 3 czerwca 2003 r. w m. Knurow.
Podczas startu z ladowiska przy szpitalu w Knurowie, z chorym na pokladzie,
na wysokosci ok. 20 m nastapilo uszkodzenie przekladni glownej. Smiglowiec
stracil moc i natychmiast zaczal sie znizac. W celu ominiecia budynku
przedszkola
pilot wykonal zakret w lewo. Smiglowiec zderzyl sie z drzewami,
a nastepnie uderzyl w ziemie. Nikt z osob bedacych na pokladzie, ani osob
postronnych, nie odniosl obrazen. W trakcie badania PKBWL ustalila
nastepujaca przyczyne wypadku lotniczego:
"Przyczyna wypadku bylo uszkodzenie przekladni glownej WR-2, powodujace
przerwanie wiezi kinematycznej pomiedzy lewym silnikiem, a walem glownym, co
spowodowalo gwaltowny spadek mocy rozporzadzalnej i koniecznosc
natychmiastowego przymusowego ladowania. Uszkodzenie przekladni glownej
nastapilo z powodu zmeczeniowego pekniecia zebow wielowypustu na wale w
zespole 42.12.1370. Ustalenia Komisji:
1. Pilot posiadal odpowiednie warunki i uprawnienia do wykonywania lotu.
2. Lot, w ktorym zaistnial wypadek, wykonywany byl zgodnie z procedurami
okreslonymi w Instrukcji Operacyjnej LPR. Smiglowiec byl zatankowany
standardowo, jak w warunkach letnich - 500 litrow. Maksymalny ciezar do
startu z bazy nie przekroczyl 3300 kg, zgodnie z zaleceniami dla smiglowca
Mi-2 z silnikami GTD-350 (400 KM mocy)
3. Warunki meteorologiczne w miejscu wypadku byly odpowiednie do wykonania
danego zadania.
4. Jakosc paliwa, ktorym byl tankowany smiglowiec, byla zgodna z norma.
5. Olej silnikowy Turbonycoil 699 bez istotnych odchylek od normy nie
majacych wplywu na przebieg wypadku.
6. Olej przekladniowy Hipol 10F, pobrany z przekladni glownej, zawieral
bardzo wysokie wartosci Fe, Ni, ZN, Cu w stosunku do oleju swiezego.
7. Na korku magnetycznym oraz na filtrze stwierdzono brunatny osad od oleju
przekladniowego.
8. Pobrany olej z przekladni posiadal kolor ciemnobrunatny.
9. Sluzba techniczna nie podjela zadnych czynnosci w celu wyjasnienia
przyczyny zmiany koloru oleju przekladniowego po jego wymianie, po
przepracowaniu okolo 9 godzin.
10. Komisja ocenia, ze zmiana koloru oleju mogla byc spowodowana
postepujacym procesem niszczenia sie elementow przekladni.
11. Awaria przekladni glownej polegala na przerwaniu wiezi kinematycznej
pomiedzy lewym silnikiem (zespol 42.12.1370), a walem glownym, co
doprowadzilo do samoczynnego wylaczenia sie lewego silnika.
12. Zniszczenie elementow w zespole 42.12.1370 przekladni spowodowane
zostalo zmeczeniowym pekaniem zebow wielowypustu na wale nr cz. 42.12.0633 w
polaczeniu z kolem 42.12.0631.
13. Charakter uszkodzen poszczegolnych czesci wskazuje, ze awaria przekladni
nr fabr. 484204028PB spowodowana zostala rozluxnieniem w trakcie pracy
przekladni zaciskow podluznych i poprzecznych oraz nosi znamiona usterki
wykonawczej.
14. Zniszczenie wielowypustu walu 42.12.0633 na polaczeniu z kolem
42.12.0631 wystapilo po raz pierwszy od poczatku eksploatacji tych
przekladni.
15. Usterka ta ma charakter sporadyczny, w zwiazk z tym brak jest podstaw do
kojarzenia jej z niewlasciwym poslugiwaniem sie hamulcem postojowym.
16. Komisja ocenia, ze sluzby techniczne nie wykazaly dostatecznej
inicjatywy w celu wyjasnienia przyczyny zmiany koloru oleju.
17. Ladowisko nie spelnialo warunkow wymaganych w Instrukcji Operacyjnej
LPR.
18. Kierunek startu smiglowca, ze wzgledu na usytuowanie przedszkola, byl
nieodpowiedni.
19. Teren nie zostal wlasciwie zabezpieczony pod katem unikniecia zagrozenia
osob postronnych w przypadku awaryjnego ladowania.
20. Sformulowania zawarte w Instrukcji Operacyjnej, dotyczace w
szczegolnosci ograniczen lotow HEMS oraz zalecen techniki startu iladowania,
sa nieprecyzyjne i niejednoznaczne i moga prowadzic do nieuzasadnionego
ograniczenia mozliwosci operacyjnych smiglowcow.
Zalecenia profilaktyczne Komisji:
1. Wprowadzic uzupelnienia wykluczajace powstawanie nieprawidlowosci przy
montazu zespolow 42.12.1370 oraz 42.12.1360.
2. Zweryfikowac zespoly 42.12.1370 w przekladniach 484203070 (smiglowiec
SP-WXK) oraz 484204077 (smiglowiec SP-ZXE), w ktorych zespoly te byly
poddane podobnej naprawie, przy podobnych parametrach zuzycia walu na
srednicy Ø50m5.
3. Rozwazyc doraxna kontrole oleju w przekladniach WR-2 we wszystkich
smiglowcach eksploatowanych w polskim lotnictwie cywilnym. W przypadku
stwierdzenia zmiany koloru oleju wstrzymac loty na smiglowcu i przekazac
probke oleju do analizy. Opracowac sposob dalszego postepowania.
4. Przeprowadzic analize mozliwosci operacyjnych uzytkowanych ladowisk pod
katem uwarunkowan przestrzeni niezbdnej do startow i ladowan eksploatowanych
smiglowcow. W analizie uwzglednic w szczegolnosci wzajemne relacje pomidzy
nastepujacymi czynnikami: obecnoscia ludzi w strefach startow i ladowan;
przeszkodami terenowymi w otoczeniu ladowiska (kierunek startu i ladowania;
warunkami atmosferycznymi (temperatura otoczenia, wiatr); ciezarem smiglowca
(ilosc paliwa, liczba osob na pokladzie); strategia pilotowania, w tym
wyborem kierunku startu i ladowania, z uwzglednieniem konsekwencji awarii
napedu (strefy H-V) i pierscienia wirowego; techniki pilotowania w
sytuacjach awaryjnych. Opracowane wyniki analizy umiescic w Instrukcjach
Operacyjnych LPR.
5. Rozwazyc mozliwosc tankowania smiglowca paliwem w ilosci zaleznej od
potrzeb konkretnego zadania.
6. Poprawic obowiazujaca Instrukcje eliminujac sformulowania nieprecyzyjne i
niejednoznaczne."